Carane Kolesistektomi Laparoskopi

Kolesistektomi laparoskopi wis dadi teknik bedah sing diwasa, sing ditampa dening mayoritas pasien kanthi karakteristik trauma sing kurang, kurang nyeri lan pemulihan kanthi cepet.

(1) Indikasi

① Watu empedu sing gejala.

② Gejala kolesistitis kronis.

③ Batu empedu kanthi diameter > 3cm.

④ Watu empedu sing diisi.

⑤ Lesi protuberan ing kandung empedu sing gejala lan bedhah.

⑥ Gejala cholecystitis akut ilang sawise perawatan, lan ana indikasi bedhah.

⑦ Dikira-kira pasien bisa ditoleransi kanthi apik.

(2) Kontraindikasi relatif

① Serangan akut kolesistitis kalkulus.

② Kolesistitis kalkulus atrofi kronis.

③ Koledokolitiasis sekunder.

④ Riwayat operasi abdomen ndhuwur.

⑤ Awak lemu.

⑥ Hernia abdominal njaba.

(3) Kontraindikasi mutlak

① Kolesistitis akut kanthi komplikasi serius, kayata empiema kandung empedu, gangren, perforasi, lsp.

② Pankreatitis akut batu empedu.

③ Kanthi kolangitis akut.

④ Watu saluran empedu umum primer lan watu saluran empedu intrahepatik.

⑤ Jaundice obstruktif.

⑥ Kanker kandung empedu.

⑦ Lesi protuberan ing kandung empedu dicurigai minangka kanker.

⑧ Sirosis lan hipertensi portal.

⑨ Meteng tengah lan pungkasan.

⑩ Infeksi weteng, peritonitis.

Kolesistitis atrofi kronis, kandung empedu kurang saka 4,5cm × 1,5cm, kekandelan tembok> 0,5cm (ukuran ultrasonik).

Diiringi penyakit hemorrhagic lan disfungsi koagulasi.

Sing duwe fungsi organ penting sing ora lengkap, angel ngidinke operasi lan anestesi, lan sing duwe pacemaker jantung (electrocoagulation lan electrocautery dilarang).

Kondisi umum ora becik, ora cocok kanggo operasi utawa pasien wis tuwa, ora ana indikasi kuat cholecystectomy, hernia diafragma.

Ruang lingkup indikasi kanggo operasi laparoskopi berkembang kanthi perkembangan teknologi. Sawetara penyakit sing asline kontraindikasi kanggo operasi uga wis dicoba rampung kanthi laparoskopi. Yen choledocholithiasis sekunder wis ditanggulangi sebagian kanthi operasi laparoskopi. Sawise entuk pengalaman sing dibutuhake, luwih akeh penyakit bisa diobati kanthi operasi laparoskopi.

(4) Prosedur bedah

① Nggawe pneumoperitoneum. Nggawe sayatan busur ing pinggir ngisor fossa umbilical, dawane kira-kira 10mm. Yen weteng ngisor wis dioperasi, potong kulit ing pojok ndhuwur fossa umbilical kanggo nyegah bekas operasi asli.

Operator lan asisten pisanan saben nyekeli tang andhuk kain kanggo ngangkat tembok weteng saka loro-lorone fossa umbilical. Operator nyekel jarum pneumoperitoneum (jarum Veress) kanthi jempol lan driji indeks tangan tengen, ngetokake kekuwatan ing bangkekan, lan ditusuk menyang rongga abdomen kanthi vertikal utawa rada miring menyang rongga pelvis.

Ing proses tusukan, nalika jarum ngeculake fascia lan peritoneum, ana rasa terobosan kaping pindho; Priksa manawa pucuk jarum wis mlebu ing rongga weteng. A syringe karo normal saline bisa disambungake. Nalika pucuk jarum ana ing rongga weteng, nuduhake tekanan negatif. Sambungake mesin pneumoperitoneum. Yen tekanan inflasi ora ngluwihi 1.73kpa, iki nuduhake yen jarum pneumoperitoneum ana ing rongga abdomen. Aja ngobong cepet banget ing wiwitan. Gunakake inflasi aliran rendah, 1 ~ 2L saben menit.

Ing wektu sing padha, mirsani tekanan intraperitoneal ing mesin pneumoperitoneum. Tekanan nalika inflasi ora ngluwihi 1.73kpa. Yen dhuwur banget, iki nuduhake yen posisi jarum pneumoperitoneum ora bener, anestesi banget cethek lan otot ora cukup longgar. Pangaturan sing cocog kudu ditindakake. Nalika weteng wiwit bulge lan wates dullness ati ilang, bisa diganti dadi aliran dhuwur inflasi otomatis nganti nilai predetermined (1.73 ~ 2.00kpa). Ing wektu iki, inflasi 3 ~ 4L, weteng pasien rampung bulged, lan operasi bisa diwiwiti.

Angkat tembok weteng nganggo tang andhuk ing jarum pneumoperitoneum umbilical lan tusukan nganggo trocar 10mm. Tusukan pisanan nduweni "buta" tartamtu, yaiku langkah sing luwih mbebayani ing laparoskopi. Kudu ekstra ati-ati. Puter trocar alon-alon lan lebokake jarum kanthi rata. Nalika mlebu rongga weteng, ana perasaan yen resistensi kasebut ilang dumadakan. Bukak tutup udara sing ditutup lan gas metu. Iki minangka sukses puncture. Sambungake mesin pneumoperitoneum kanggo njaga tekanan konstan ing rongga weteng. Banjur sijine laparoskop lan tusukan ing saben titik ing ngawasi laparoskop.

Umumé, puncture 2cm ngisor proses xiphoid lan sijine 10mm casing kanggo discharge pancing, clamp applicator lan instrumen liyane; Tusukan 2cm ing sangisore pinggiran costal garis clavicular tengah tengen utawa 2cm ing ngisor pinggir njaba rectus abdominis lan pinggiran costal ngarep axillary karo trocar 5mm mungguh kanggo sijine ing irrigator lan gallbladder tetep grasping forceps. Ing wektu iki, pneumoperitoneum buatan lan persiapan wis rampung.

Amarga nggawe pneumoperitoneum lan tusukan trocar pisanan, pembuluh getih lan usus gedhe ing rongga weteng bisa cilaka kanthi ora sengaja, lan ora gampang ditemokake sajrone operasi. Bubar, akeh wong nggawe bukaan cilik ing umbilicus kanggo nemokake peritoneum lan langsung nyelehake trocar menyang rongga abdomen kanggo inflasi. Sawise sukses nggawe pneumoperitoneum, operasi kasebut diwiwiti.

② Bedhah segitiga Calot. Genggeman gulu kandung empedu utawa bursa Hartmann kanthi nangkep forceps lan traksi ing sisih tengen ndhuwur. Paling apik kanggo nggambar saluran kistik sing tegak karo saluran empedu umum supaya bisa mbedakake kanthi jelas loro kasebut, nanging mbayar manungsa waé supaya ora narik saluran empedu umum menyang sudut. Membran serous ing saluran kistik dipotong kanthi pancing elektrokoagulasi, saluran kistik lan arteri kistik dipisahake kanthi pasif, lan saluran empedu umum lan saluran hepatik umum dibedakake. Amarga cedhak karo saluran empedu umum, electrocoagulation kudu digunakake sethithik kanggo nyegah ciloko sing ora disengaja ing saluran empedu umum. Gunakake pancing electrocoagulation kanggo misahake saluran kistik hulu lan hilir, lan deleng hubungan antarane saluran kistik lan saluran empedu umum. Selehake klip titanium minangka cedhak karo gulu gallbladder sabisa. Antarane rong klip titanium kudu cukup jarak. Klip titanium kudu paling sethithik 0,5cm saka saluran empedu umum. Cut antarane loro klip titanium karo gunting, lan ora nggunakake nglereni elektrik utawa electrocoagulation kanggo nyegah karusakan ing saluran empedu umum amarga konduksi panas. Banjur temokake arteri kistik ing mburi lan dipotong nganggo klip titanium. Sawise ngethok arteri kandung empedu, aja narik banget supaya ora ngrusak arteri kandung empedu, lan menehi perhatian marang cabang mburi kandung empedu. Kasebut kanthi teliti, copot gallbladder, electrocoagulation utawa hemostasis karo klip titanium.

③ Kolesistektomi. Jepit gulu gallbladder lan tarik munggah, kasebut kanthi teliti, pil ing sadawane tembok gallbladder, lan asisten kudu bantuan ing narik kanggo nggawe gallbladder lan amben ati duwe tension tartamtu. Copot gallbladder kanthi lengkap lan pasang ing sisih tengen ndhuwur ati. Amben ati wis hemostatik kanthi electrocoagulation, kanthi ati-ati dibilas nganggo saline normal, lan mriksa getihen lan bocor empedu (sepotong gauze dibuwang ing hilum hepatic, lan mriksa pewarnaan empedu sawise dicopot). Sawise nyerep kabeh banyu ing rongga weteng, pindhah laparoskop menyang lengen ngisor proses xiphoid lan menehi dalan menyang incision umbilical, supaya gallbladder sing ngemot watu luwih saka 1cm bisa dijupuk metu saka incision umbilical kanthi struktur longgar lan ekspansi gampang. Yen watu cilik, bisa uga dijupuk saka bolongan tusukan ing proses xiphoid.

④ Copot kandung empedu. Sijine forceps cakar toothed menyang rongga weteng saka kanula ing umbilicus, nangkep mburi residual saka saluran cystic ing pengawasan, alon-alon seret gallbladder menyang sarung kanula lan narik metu bebarengan karo sarung cannula. Nalika nangkep gallbladder, mbayar manungsa waé kanggo nyelehake gallbladder ing ati kanggo nyegah ciloko sing ora disengaja ing saluran usus kanthi forceps sing cetha. Yen watu gedhe utawa tension gallbladder dhuwur, aja ditarik metu kanthi meksa supaya gallbladder pecah lan bocor watu lan empedu menyang rongga abdomen. Ing wektu iki, incision bisa digedhekake karo forceps pembuluh darah lan dijupuk metu, utawa incision bisa ditambahi kanggo 2.0cm karo expander. Yen watu gedhe banget, incision bisa ditambahi. Yen empedu bocor menyang rongga abdominal, gauze teles bakal digunakake kanggo mlebu saka incision umbilical kanggo nyedhot empedu.

Yen watu gedhe banget kanggo dicopot saka incision, sampeyan uga bisa mbukak gallbladder dhisik, nyedhot empedu ing gallbladder nganggo aspirator, lan njupuk metu siji-siji sawise crushing watu karo forceps. Yen ditemokake watu tiba ing rongga weteng, copot. Sawise mriksa yen ora ana getih lan cairan ing rongga weteng, tarik laparoskop, bukak tutup kanula kanggo ngeculake gas karbon dioksida ing rongga abdomen, banjur tarik kanula kasebut. Incision karo kanula 10mm dijahit nganggo benang tipis minangka lapisan fascia kanggo 1 ~ 2 jahitan, lan saben irisan ditutup nganggo film adesif steril.

(5) Komplikasi utama

① Cedera saluran empedu. Cedera saluran empedu minangka salah sawijining komplikasi sing paling umum lan serius saka kolesistektomi laparoskopi.

Insiden cedera saluran empedu lan bocor empedu kira-kira 10%. Iku kudu mbayar manungsa waé cukup. Utamane amarga anatomi segitiga Calot sing ora jelas, utamane kurang waspada marang variasi umum saluran empedu utawa saluran kistik. Nalika misahake saluran kistik, saluran empedu ora sengaja rusak kanthi termal, ora ana kebocoran empedu sajrone operasi, lan nekrosis lan tiba saka jaringan ing wilayah sing rusak kanthi termal sawise operasi uga bisa nyebabake kebocoran empedu. Kajaba iku, asring ana saluran empedu vagal gedhe ing amben gallbladder. Elektrokoagulasi intraoperatif ora bisa rampung coagulate, lan bocor empedu uga bisa dibentuk. Manifestasi utama cedera saluran empedu yaiku nyeri weteng ndhuwur sing abot, demam dhuwur lan jaundice. Pasien kanthi manifestasi khas biasane diobati ing wektu sawise operasi; Nanging, sawetara pasien mung nuduhake distensi abdomen, kurang napsu, demam rendah lan eksaserbasi progresif. Pasien kaya ngono kudu diamati kanthi rapet. Dilaporake yen akumulasi empedu intraabdominal ditemokake sawetara sasi sawise operasi. Kanggo ngadili manawa ana bocor empedu utamane gumantung saka ultrasonik utawa CT, banjur dikonfirmasi kanthi tusukan jarum sing apik miturut pandhuan ultrasonik utawa CT utawa radionuklida hepatocholangiography.

② Ciloko vaskular. Salah sijine yaiku pendarahan massive sing disebabake dening tatu ujung jarum ing aorta abdomen, arteri iliac utawa pembuluh mesenterika nalika pneumoperitoneum lan placement trocar. Ana akeh laporan kematian sing disebabake dening trocar puncture. Mulane, sawise pneumoperitoneum sukses, laparoskopi kudu ngintip kabeh weteng sapisan kanggo nyegah cedera pembuluh darah sing ilang.

Sing liyane yaiku anatomi portal hepatik sing ora jelas utawa penjepitan arteri hepatik sing salah utawa arteri hepatik sing tepat amarga pendarahan arteri kandung empedu. Ana uga laporan cedera vena portal sajrone anatomi. Ana laporan nekrosis hepatik tengen sing disebabake dening clamping arteri hepatik sing salah.

③ Cilaka usus. Ciloko usus biasane ciloko ora sengaja sing disebabake dening electrocoagulation, utamane amarga pancing electrocoagulation ora diselehake ing gambar monitor TV lan ora ditemokake. Nyeri abdomen, distensi abdomen lan mriyang kedadeyan sawise operasi, nyebabake peritonitis serius, lan kematiane dhuwur.

④ Perdarahan intraperitoneal pasca operasi. Pendarahan intraperitoneal pasca operasi uga minangka salah sawijining komplikasi serius saka operasi laparoskopi. Bagian sing tatu utamane yaiku pembuluh getih sing cedhak karo kandung empedu, kayata arteri hepatik, vena portal lan aorta abdominal utawa vena cava sajrone tusukan periumbilikal. Manifestasi kasebut yaiku kejutan hemorrhagic, bulge abdomen lan gagal sirkulasi perifer. Operasi mbukak kudu ditindakake kanthi cepet kanggo mungkasi getihen.

⑤ Emfisema subkutan. Penyebab emfisema subkutan kaya ing ngisor iki: pisanan, nalika nggawe pneumoperitoneum, jarum pneumoperitoneum ora nembus tembok weteng, lan karbon dioksida tekanan dhuwur -mlebu ing subkutan; Kapindho, amarga incision kulit cilik, trocar ditempelake banget tightly, lan bolongan puncture saka peritoneum relatif ngeculke. Sajrone operasi, gas karbon dioksida bocor menyang lapisan kulit ngisor tembok weteng. Ujian pasca operasi bisa nemokake lafal twisting subkutan, umume tanpa perawatan khusus.

⑥ Liyane. Kayata hernia incisional, infèksi incisional lan abses weteng.